Tire suas dúvidas sobre o Reembolso.
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O reembolso é válido somente dentro do Estado de Mato Grosso para especialidades que o Plano não atenda por ainda não possuir rede, por isso, antes de marcar uma consulta com médicos de qualquer especialidade, consulte aqui a nossa Rede Médica
DOCUMENTOSNECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO, CONFORME Portaria Interna n°. 011/2025
Art. 2º CONSULTA E EXAME
1) Recibo eletrônico emitido pelo Sistema Receita Saúde, quando Pessoa Física ou Nota Fiscal, quando Pessoa Jurídica, indicando:
a) nome do paciente;
b) descrição detalhada e valor dos serviços prestados;
c) nome do médico, nº do CPF e o número de inscrição profissional no conselho de classe da categoria;
d) data de emissão do documento fiscal limitada em até 30 (trinta) dias corridos da data do pedido do reembolso;
e) quando se tratar de Nota Fiscal deve constar o nome do médico, a especialidade e o número de inscrição no conselho de classe profissional da sua categoria;
f) quando se tratar de Nota Fiscal de exames médicos, esta deve conter a descrição detalhada do exame realizado;
g) nº do CNPJ ou do CPF dos prestadores do serviço.
(2) Quando se tratar de solicitação de reembolso de exames, este deverá ser acompanhado do pedido médico assinado pelo profissional solicitante, sem prejuízo dos documentos mencionados no inciso I.
Art.3º ATENDIMENTO AMBULATORIAL
1) relatório ambulatorial;
2) boletim anestésico, no caso do atendimento em que houve sedação;
3) pedido médico de atendimento ambulatorial;
4) pedido de exames;
5) recibo ou nota fiscal contendo as informações previstas no Art.
2º, inciso I. Obs: Sem prejuízo dos termos previstos no Art. 2º, inciso I.
Quando se tratar de nota fiscal, a mesma deverá conter de forma discriminada os serviços prestados com seus respectivos valores individualizados, bem como a devida identificação do (s) profissional (ais) que prestou (aram) o atendimento nos casos em que também houver sido realizada consulta, cabendo ao beneficiário exigir do prestador médico este procedimento.
Art.4º INTERNAÇÕES CLÍNICAS, CIRÚRGICAS E EM UTI
1) Nota fiscal contendo as informações previstas no Art.2º, inciso I;
2) Relatório médico detalhado da ocorrência;
3) pedido médico da internação descrevendo o procedimento, a indicação ou a justificativa clínica;
4) Nome e código do procedimento realizado;
5) Cópia do Boletim Anestésico, no caso do atendimento em que houve sedação;
6) Cópia do Descritivo Cirúrgico;
7) - Solicitação médica dos exames realizados com a indicação clínica;
8) - Conta Analítica – Discriminação de quantidade e valores de taxas, materiais e medicamentos;
9) Pedido médico da internação/procedimento; IX - Relatório da evolução em casos de internações continuadas (internações psiquiátricas e crônicas).
Obs: Sem prejuízo dos termos previstos no Art. 2º, inciso I.
Art.5º ATENDIMENTO EM PRONTO SOCORRO
1) Nota Fiscal com a discriminação dos procedimentos realizados e nome do paciente atendido;
2) Relatório médico da ocorrência;
3) Conta Analítica – Discriminação de quantidade e valores de taxas, materiais e medicamentos.
Obs: Sem prejuízo dos termos previstos no Art. 2º, inciso I.
Art.6º CONSULTA E TRATAMENTOS SERIADOS, COMO OS PSICOLÓGICOS, FONOAUDILÓGICOS, TERAPIAS, FISIOTERAPIAS E PSICOTERAPIAS
1) Recibo ou Nota Fiscal contendo as informações previstas no Art.2º, inciso I;
2) Encaminhamento médico com a indicação clínica para o atendimento com o referido profissional;
3) Pedido médico com indicação clínica, número de sessões a ser realizadas;
4) Relatório de frequência com data do atendimento, assinatura do paciente ou responsável e assinatura do profissional;
5) Relatório de evolução emitido pelo profissional que prestou o atendimento.
Obs: Sem prejuízo dos termos previstos no Art. 2º, inciso I.
Art.7º HONORÁRIOS MÉDICOS, TAIS COMO CIRURGIÃO, AUXILIAR, ANESTESISTA, VISITA TÉCNICA
1) Recibo ou Nota Fiscal, contendo as informações previstas no Art. 2º, inciso I.
2) Relatório médico;
3) Códigos dos procedimentos realizados;
4) Cópia do Boletim anestésico, no caso do atendimento em que houve sedação;
5) Cópia do Descritivo Cirúrgico;
6) Pedido médico, quando for o caso.
Obs: Sem prejuízo dos termos previstos no Art. 2º, inciso I.
Orientações que agilizarão o processo de reembolso:
- Haverá o encontro de contas entre o crédito concedido no processo do pedido do reembolso e os possíveis débitos existentes. Caso não haja débitos, o valor do crédito será compensado com as contribuições vincendas, nos termos previstos na Portaria nº 011/2025/MTS.
- Para o reembolso, sugerimos que, antes de marcar qualquer consulta de forma particular na especialidade desejada, o beneficiário pesquise no Conselho da categoria (ex.: CRM, CRN.) em qual especialidade aquele profissional é registrado (ex.: endocrinologia, reumatologia, etc..). Isso é necessário, pois, se o médico não estiver registrado naquela especialidade desejada, e sim em outra especialidade que já exista na rede credenciada do Mato Grosso Saúde, o reembolso não acontecerá, tendo em vista a existência de rede.
- O beneficiário necessita estar fora do período de carência.
- Informamos que para a realização do pedido de reembolso, o beneficiário deverá apresentar a nota fiscal ou recibo, no prazo máximo de até 30 (trinta) dias da data do pedido do reembolso.
- Na nota fiscal, ou recibo, os valores dos procedimentos deverão ser discriminados individualmente.
- Para o reembolso de exames se faz, extremamente necessária a apresentação do pedido original feito pelo médico.
- Os reembolsos só serão aplicados aos procedimentos que constarem no Rol de Cobertura do Mato Grosso Saúde, acesse aqui o Rol de Cobertura
- Ressaltamos que, os valores do reembolso não acontecerão de forma integral aos beneficiários, sendo descontados os valores da coparticipação observados conforme tabela do Mato Grosso Saúde, assistida no Decreto 5.729/2005, Art. 32.
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